Répond a ce formulaire et envoie le moi par mp.
1) Avez-vous des pertes d'urines? ( ) OUI ( ) NON
Si vous n'avez pas de pertes d'urines, répondez à partir de la question N° 8
Si vous avez des pertes d'urines, répondez aux questions suivantes
2) Depuis quand avez-vous des pertes d'urines? .............années ..............mois
3) Dans quelles circonstances avez-vous des fuites d'urines?
( ) au moment d'un effort
( ) subitement, en dehors d'un effort ou d'une envie d'uriner
( ) quand j'ai envie d'uriner, le temps d'arriver aux toilettes
( ) autre(s) circonstance(s) .........................................................................................
4) Si vous avez des pertes d'urines à l'effort, dans quelles circonstances perdez-vous ?
( ) en toussant ou en éternuant ( ) en montant des escaliers
( ) en riant ( ) en me levant d'un siège
( ) en soulevant du poids ( ) pendant les rapports sexuels
( ) en courant ( ) au moindre effort
( ) en sautant ( ) quand je suis fatigué(e) ou en fin de journée
( ) autre(s) circonstance(s) .........................................................................................
5) A quel rythme perdez-vous vos urines ?
( ) exceptionnellement ( par ex. 3 à 4 fois par an)
( ) rarement ( par ex. 1 fois par mois)
( ) de temps en temps ( par ex. 1 fois par semaine )
( ) régulièrement (par ex. plusieurs fois par semaine)
( ) souvent ( par ex. plusieurs fois par jour)
( ) presqu'en permanence
6) Utilisez-vous des protections pour vos fuites d'urines?
( ) jamais
( ) de temps en temps ( par ex. quand vous sortez, quand vous faites du sport...)
( ) tous les jours
7) Si vous utilisez des protections, quel type utilisez-vous?
( ) protège-slip précisez le nombre par jour: ............../j
( ) protections précisez le nombre par jour: ............../j
( ) grandes couches précisez le nombre par jour: ............../j
8 ) Combien de fois urinez-vous ?
Le jour ( ) 3 à 5 fois La nuit ( ) aucune
( ) 6 à 10 fois ( ) 1 à 3 fois
( ) plus de 10 fois ( ) plus de 3 fois
9) Avez-vous des envies pressantes d'uriner ?
( ) jamais ( ) le matin dès que je me lève
( ) quand j'entends de l'eau couler ( ) quand je suis énervé(e)
( ) quand je marche pieds nus ( ) autre(s) circonstance(s) ...............................
10) Quand vous urinez:
Avez-vous des douleurs ou des brûlures ( ) OUI ( ) NON
Devez-vous forcer pour uriner? ( ) OUI ( ) NON
Devez-vous vous pencher en avant? ( ) OUI ( ) NON
Devez-vous mettre un doigt dans le vagin? ( ) OUI ( ) NON
11) Après avoir uriné:
Perdez-vous encore quelques gouttes? ( ) OUI ( ) NON
Avez-vous l'impression qu'il reste encore des urines? ( ) OUI ( ) NON
Devez-vous retourner aux toilettes juste après? ( ) OUI ( ) NON
Avez-vous des douleurs? ( ) OUI ( ) NON
12) Avez-vous des infections urinaires?
( ) jamais ( ) régulièrement
( ) de temps en temps ( ) souvent
si vous avez des infections urinaires, combien en avez-vous eu depuis 1 an? ....................
13) Avez-vous déjà fait des traitements pour vos problèmes urinaires?
( ) NON
( ) OUI, de la reéducation ; nombre de séances: ............
( ) OUI,un ou des médicaments; Lesquels: ..................................................................
( ) OUI, une ou des opérations
14) METTEZ ICI TOUS LES COMMENTAIRES QUI VOUS SEMBLENT UTILES A PROPOS DE VOS PROBLEMES URINAIRES.
Ne me remercie pas.
loool
